Pijntherapie bij kanker is een van de meest toonaangevende methoden van palliatieve zorg. Met de juiste pijnstilling in elk stadium van de ontwikkeling van kanker, krijgt de patiënt een reële kans om een ​​aanvaardbare kwaliteit van leven te behouden. Maar hoe moeten pijnstillers worden voorgeschreven om onomkeerbare vernietiging van de persoonlijkheid door verdovende middelen te voorkomen, en welke alternatieven voor opioïden biedt de moderne geneeskunde? Dit alles in ons artikel.

Pijn als constante metgezel van kanker

Pijn in de oncologie komt vaak voor in de latere stadia van de ziekte, waardoor de patiënt eerst aanzienlijk ongemak ervaart en vervolgens het leven ondraaglijk wordt. Ongeveer 87% van de kankerpatiënten ervaart pijn van verschillende ernst en heeft constante pijnverlichting nodig.

Kankerpijn kan worden veroorzaakt door:

  • de tumor zelf met schade aan inwendige organen, zachte weefsels, botten;
  • complicaties van het tumorproces (necrose, ontsteking, trombose, infectie van organen en weefsels);
  • asthenie (constipatie, trofische ulcera, doorligwonden);
  • paraneoplastisch syndroom (myopathie, neuropathie en artropathie);
  • antikankertherapie (complicatie na operatie, chemotherapie en bestraling).

Kankerpijn kan ook acuut of chronisch zijn. Het optreden van acute pijn duidt vaak op een terugval of uitzaaiing van het tumorproces. Het heeft meestal een uitgesproken begin en vereist een kortdurende behandeling met medicijnen die snel effect geven. Chronische pijn in de oncologie is meestal onomkeerbaar, neigt ertoe te verergeren en vereist daarom langdurige therapie.

Kankerpijn kan mild, matig of ernstig van intensiteit zijn..

Kankerpijn kan ook worden geclassificeerd als nociceptief of neuropathisch. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door schade aan weefsels, spieren en botten. Neuropathische pijn door beschadiging of irritatie van het centrale en / of perifere zenuwstelsel.

Neuropathische pijn treedt spontaan op, zonder aanwijsbare reden, en wordt intenser met psycho-emotionele ervaringen. Ze hebben de neiging om tijdens de slaap te verzwakken, terwijl nociceptieve pijn de aard ervan niet verandert..

Medicijnen kunnen de meeste soorten pijn effectief beheersen. Een van de beste manieren om pijn onder controle te houden, is een moderne, holistische benadering die medicatie en niet-medicatie combineert voor pijnverlichting bij kanker. De rol van pijnstilling bij de behandeling van oncologische ziekten is buitengewoon belangrijk, aangezien pijn bij kankerpatiënten geen afweermechanisme is en niet tijdelijk is, waardoor een persoon voortdurend lijdt. Anesthetica en technieken worden gebruikt om de negatieve impact van pijn op de patiënt te voorkomen en, indien mogelijk, zijn sociale activiteit te behouden, om omstandigheden te creëren die dicht bij comfortabele leefomstandigheden liggen.

Een methode kiezen voor pijnverlichting bij kanker: aanbevelingen van de WHO

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft een drietrapsschema ontwikkeld voor pijnbestrijding bij kankerpatiënten, dat gebaseerd is op het principe van sequentiebepaling van het gebruik van geneesmiddelen afhankelijk van de intensiteit van de pijn. Het is erg belangrijk om onmiddellijk met farmacotherapie te beginnen bij de eerste tekenen van pijn om te voorkomen dat deze in chronische pijn verandert. De overgang van stap naar stap mag alleen worden gedaan in gevallen waarin het medicijn zelfs bij de maximale dosering niet effectief is.

  1. De eerste fase is milde pijn. In dit stadium krijgt de patiënt niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) voorgeschreven. Deze omvatten de bekende analgin, aspirine, paracetamol, ibuprofen en vele andere sterkere medicijnen. De opnamemethode wordt geselecteerd op basis van de kenmerken van de ziekte en individuele intolerantie voor bepaalde medicijnen. Als een medicijn in deze groep niet het gewenste effect geeft, moet je niet meteen overschakelen op verdovende pijnstillers. Het wordt aanbevolen om het volgende niveau van analgeticum te kiezen volgens de WHO-gradatie:
  • paracetamol - 4 keer per dag, 500-1000 mg;
  • ibuprofen - 4 keer per dag, 400-600 mg;
  • ketoprofen - 4 keer per dag, 50-100 mg;
  • naproxen - tot 3 keer per dag, 250-500 mg.
Bij het voorschrijven van NSAID's moet er rekening mee worden gehouden dat ze bloedingen in het maagdarmkanaal kunnen veroorzaken, daarom is pijnverlichting door een sterke verhoging van de dosis onaanvaardbaar..
  1. De tweede fase is matige pijn. In dit stadium worden zwakke opiaten zoals codeïne, tramadol (tramal) aan NSAID's toegevoegd om kankerpijn te verlichten. Deze combinatie helpt om het effect van elk medicijn aanzienlijk te versterken. De combinatie van niet-opioïde analgetica met tramadol is bijzonder effectief. Tramadol kan als tablet worden gebruikt of worden geïnjecteerd. Injecties worden aanbevolen voor die patiënten bij wie tramadol-tabletten misselijkheid veroorzaken. Het is mogelijk om tramadol met difenhydramine in één spuit te gebruiken en tramadol met relanium in verschillende spuiten. Bij verdoving met deze medicijnen is het noodzakelijk om de bloeddruk onder controle te houden..
    Het gebruik van zwakke opiaten in combinatie met NSAID's helpt pijnverlichting te bereiken door minder medicijnen te gebruiken, aangezien ze inwerken op het centrale zenuwstelsel en NSAID's op het perifere.
  2. De derde fase is ernstige en ondraaglijke pijn. Voorschrijven "volledige" narcotische analgetica, aangezien de medicijnen van de eerste twee stappen niet het noodzakelijke effect hebben. De beslissing over de benoeming van verdovende pijnstillers wordt genomen door de raad. Morfine wordt vaak als medicijn gebruikt. In sommige gevallen is de benoeming van dit medicijn gerechtvaardigd, maar er moet aan worden herinnerd dat morfine een sterk verslavend medicijn is. Bovendien zullen zwakkere analgetica na gebruik niet langer het gewenste effect geven en zal de dosis morfine moeten worden verhoogd. Daarom moet vóór de benoeming van morfine anesthesie worden uitgevoerd met minder krachtige narcotische analgetica, zoals promedol, bupronal, fentonil. Het gebruik van verdovende middelen voor anesthesie moet strikt volgens de klok gebeuren en niet op verzoek van de patiënt, omdat de patiënt anders de maximale dosis in korte tijd kan bereiken. Het medicijn wordt oraal, intraveneus, subcutaan of transdermaal toegediend. In het laatste geval wordt een verdovingspleister gebruikt, geïmpregneerd met een pijnstiller en op de huid geplakt.

Intramusculaire injecties met narcotische analgetica zijn erg pijnlijk en geven geen uniforme opname van het medicijn, dus deze methode moet worden vermeden.

Om het maximale effect te bereiken, dienen naast analgetica adjuvante geneesmiddelen zoals corticosteroïden, antipsychotica en anticonvulsiva te worden gebruikt. Ze versterken het pijnverlichtende effect wanneer de pijn wordt veroorzaakt door zenuwbeschadiging en neuropathie. In dit geval kan de dosis pijnstillers aanzienlijk worden verlaagd..

Om de juiste methode van pijnverlichting te kiezen, moet men eerst de pijn beoordelen en de oorzaak ervan ophelderen. Pijn wordt beoordeeld door verbale ondervraging van de patiënt of door een visuele analoge schaal (VAS). Deze schaal is een lijn van 10 cm waarop de patiënt het ervaren pijnniveau markeert van "geen pijn" tot "meest pijnlijk"..

Bij het beoordelen van pijn moet de arts zich ook concentreren op de volgende indicatoren van de toestand van de patiënt:

  • kenmerken van tumorgroei en hun relatie met pijnsyndroom;
  • functioneren van organen die de menselijke activiteit en kwaliteit van leven beïnvloeden;
  • mentale toestand - angst, stemming, pijngrens, gezelligheid;
  • sociale factoren.

Bovendien moet de arts een anamnese afleggen en een lichamelijk onderzoek uitvoeren, waaronder:

  • etiologie van pijn (tumorgroei, verergering van bijkomende ziekten, complicaties als gevolg van behandeling);
  • lokalisatie van pijnpunten en hun aantal;
  • tijdstip waarop de pijn begint en de aard ervan;
  • bestraling;
  • geschiedenis van pijnbestrijding;
  • de aanwezigheid van depressie en psychische stoornissen.

Bij het voorschrijven van anesthesie maken artsen soms fouten bij het kiezen van een schema, de reden hiervoor ligt in de onjuiste identificatie van de bron van pijn en de intensiteit ervan. In sommige gevallen is dit te wijten aan de fout van de patiënt, die zijn pijn niet correct wil of kan beschrijven. Typische fouten zijn onder meer:

  • de benoeming van opioïde analgetica in gevallen waarin minder krachtige medicijnen kunnen worden afgeschaft;
  • ongerechtvaardigde dosisverhoging;
  • het verkeerde regime van pijnstillers.

Met een goed gekozen schema van anesthesie wordt de persoonlijkheid van de patiënt niet vernietigd, terwijl zijn algemene toestand aanzienlijk wordt verbeterd.

Soorten lokale en algemene anesthesie in de oncologie

Algemene anesthesie (analgesie) is een aandoening die wordt gekenmerkt door een tijdelijke uitval van pijngevoeligheid van het hele organisme, veroorzaakt door het effect van geneesmiddelen op het centrale zenuwstelsel. De patiënt is bij bewustzijn, maar er is geen oppervlakkige pijngevoeligheid. Algemene anesthesie verwijdert de bewuste perceptie van pijn, maar blokkeert geen nociceptieve impulsen. Voor algemene anesthesie in de oncologie worden voornamelijk farmacologische geneesmiddelen gebruikt die oraal of via injectie worden ingenomen..

Lokale (regionale) anesthesie is gebaseerd op het blokkeren van pijngevoeligheid in een specifiek gebied van het lichaam van de patiënt. Het wordt gebruikt om pijnsyndromen te behandelen en bij de complexe therapie van traumatische shock. Een van de soorten regionale anesthesie is zenuwblokkade met lokale anesthetica, waarbij het medicijn wordt geïnjecteerd in het gebied van grote zenuwstammen en plexus. Dit elimineert pijngevoeligheid in het gebied van de geblokkeerde zenuw. De belangrijkste medicijnen zijn xicaïne, dicaïne, novocaïne, lidocaïne.

Spinale anesthesie is een type lokale anesthesie waarbij een oplossing van het medicijn in het wervelkanaal wordt geïnjecteerd. Het verdovingsmiddel werkt in op de zenuwwortels, wat resulteert in verdoving van het deel van het lichaam onder de prikplaats. In het geval dat de relatieve dichtheid van de geïnjecteerde oplossing kleiner is dan de dichtheid van de cerebrospinale vloeistof, is anesthesie ook mogelijk boven de prikplaats. Het wordt aanbevolen om het medicijn tot aan de T12-wervel te injecteren, omdat anders de ademhaling en de vasomotorische centrumactiviteit kunnen worden verstoord. Een nauwkeurige indicator voor het binnendringen van anesthetica in het wervelkanaal is vloeistoflekkage uit de injectienaald.

Epidurale technieken zijn een soort lokale pijnverlichting waarbij anesthetica worden geïnjecteerd in de ruggenprik, een nauwe ruimte buiten het wervelkanaal. Pijnstilling wordt veroorzaakt door blokkades van de wervelkolomwortels, spinale zenuwen en het directe effect van pijnstillers. Dit heeft geen invloed op de hersenen of het ruggenmerg. Anesthesie bestrijkt een groot gebied, omdat het medicijn over een zeer aanzienlijke afstand langs de epidurale ruimte daalt en stijgt. Dit type pijnstilling kan eenmaal via de injectienaald of meerdere keren via de geïnstalleerde katheter worden toegediend. Een vergelijkbare methode met morfine vereist een dosis die vele malen lager is dan de dosis die wordt gebruikt voor algemene anesthesie..

Neurolyse. In die gevallen waarin een permanente blokkade aan de patiënt wordt getoond, wordt een procedure voor neurolyse van zenuwen op basis van eiwitdenaturatie uitgevoerd. Met behulp van ethylalcohol of fenol worden dunne gevoelige zenuwvezels en andere soorten zenuwen vernietigd. Endoscopische neurolyse is geïndiceerd voor chronisch pijnsyndroom. Als gevolg van de procedure is schade aan de omliggende weefsels en bloedvaten mogelijk, daarom wordt het alleen voorgeschreven aan die patiënten die alle andere mogelijkheden van anesthesie hebben uitgeput en met een verwachte levensduur van niet meer dan zes maanden.

Introductie van medicijnen in myofasciale triggerpoints. Triggerpoints zijn kleine afdichtingen in spierweefsel die het gevolg zijn van verschillende ziekten. Pijn treedt op in de spieren en fascia (weefselbekleding) van de pezen en spieren. Voor anesthesie worden medicijnblokkades gebruikt met het gebruik van procaïne, lidocaïne en hormonale middelen (hydrocortison, dexamethason).

Vegetatieve blokkade is een van de effectieve lokale methoden voor pijnverlichting in de oncologie. Meestal worden ze gebruikt om nociceptieve pijn te verlichten en kunnen ze op elk deel van het autonome zenuwstelsel worden toegepast. Voor blokkades worden lidocaïne (effect 2-3 uur), ropivacaïne (tot 2 uur), bupivacaïne (6-8 uur) gebruikt. Vegetatieve medicatieblokkade kan ook eenmalig of natuurlijk zijn, afhankelijk van de ernst van het pijnsyndroom.

Neurochirurgische benaderingen worden gebruikt als een methode voor lokale anesthesie in de oncologie wanneer palliatieve geneesmiddelen de pijn niet aankunnen. Meestal wordt deze interventie gebruikt om de paden te vernietigen waarmee pijn wordt overgedragen van het aangetaste orgaan naar de hersenen. Deze methode wordt zelden voorgeschreven, omdat het ernstige complicaties kan veroorzaken, uitgedrukt in verminderde motorische activiteit of gevoeligheid van bepaalde delen van het lichaam..

Patiëntgecontroleerde analgesie. In feite kan elke methode van pijnverlichting waarbij de patiënt zelf de consumptie van analgetica controleert, worden toegeschreven aan dit type analgesie. De meest voorkomende vorm is het gebruik thuis van niet-verdovende middelen zoals paracetamol, ibuprofen en andere. Het vermogen om zelfstandig te beslissen om de hoeveelheid van het medicijn te verhogen of het te vervangen als er geen resultaat is, geeft de patiënt een gevoel van controle over de situatie en vermindert de angst. In een stationaire omgeving verwijst gecontroleerde analgesie naar de installatie van een infusiepomp die een dosis intraveneuze of epidurale pijnverlichter aan de patiënt toedient elke keer dat hij op een knop drukt. Het aantal afleveringen van medicijnen per dag wordt beperkt door elektronica, dit is vooral belangrijk voor pijnstilling met opiaten.

Pijnstilling in de oncologie is een van de belangrijkste gezondheidsproblemen ter wereld. Effectief pijnbeheer is een door de WHO geformuleerde topprioriteit, samen met primaire preventie, vroege detectie en behandeling van de ziekte. De benoeming van het type pijntherapie wordt alleen uitgevoerd door de behandelende arts, onafhankelijke medicijnkeuze en hun dosering is onaanvaardbaar.

Hoe moderne klinieken pijnverlichting uitvoeren in de oncologie: stadia, medicijnen en technologieën

Zelfs degenen die gelukkig nog nooit met kanker zijn geconfronteerd, weten dat ernstige pijn een verplicht symptoom van kanker is. In de latere stadia wordt de pijn zo ernstig dat de gebruikelijke medicijnen niet kunnen helpen. Voor pijnverlichting in de oncologie zijn speciale methoden en schema's ontwikkeld om pijn te verlichten.

Pijn is de donkere metgezel van kanker

Pijn in de oncologie wordt geassocieerd met de verspreiding van tumoren en hun effect op nabijgelegen organen. Pijnlijke gevoelens verschijnen echter niet onmiddellijk. Vaak maakt iemand zich in de vroege stadia van kanker helemaal geen zorgen. Dit is de verraderlijkheid en het gevaar van oncologische ziekten - ze kunnen lange tijd asymptomatisch zijn. Pijn bij kanker wordt veroorzaakt door ontstekingsprocessen en operaties en daarmee gepaard gaande laesies - artritis, neuralgie en andere. Volgens statistieken lijdt elke derde patiënt die een adequate behandeling krijgt, nog steeds aan pijn.

Naarmate de kanker zich ontwikkelt, manifesteert de pijn zich en wordt deze intenser, deze kan in verschillende haarden worden gelokaliseerd, het kan chronisch of periodiek zijn. Uiteindelijk wordt het ondraaglijk, het kan zelfs leiden tot depressie en zelfmoordgedachten. Pijn is moeilijk te meten, dus een 10-puntsschaal wordt vaak gebruikt om de intensiteit te beoordelen, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn. Bij het beoordelen van de intensiteit van pijn kan de arts zich alleen concentreren op de subjectieve gewaarwordingen van de patiënt..

Soorten pijnstillers voor oncologie

Er worden verschillende groepen medicijnen gebruikt voor pijnverlichting in de oncologie:

  • Narcotische pijnstillers zijn krachtige medicijnen die worden gebruikt voor intense pijn. Mildere medicijnen zijn onder meer codeïne, butorfanol, tramadol en trimeperidine; sterke medicijnen zijn onder meer morfine en buprenorfine..
  • Niet-narcotische geneesmiddelen - milde analgetica, waaronder acetylsalicylzuur, salicylamide, indomethacine, paracetamol, diclofenac, ibuprofen, naproxen en fenylbutazon. Alleen effectief bij lichte pijn.
  • Hulpmiddelen zijn eigenlijk geen pijnstillers, maar maken deel uit van de complexe behandeling van pijnsyndroom. Deze medicijnen omvatten antidepressiva, corticosteroïden, ontstekingsremmende, koortswerende en andere medicijnen..

Keuze van de methode van pijnbestrijding: het driestappen-systeem van de WHO

Tegenwoordig wordt bijna over de hele wereld een drietraps systeem van pijnverlichting in de oncologie gebruikt dat wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie..

De essentie van de methode is dat de behandeling van pijnsyndroom begint met milde medicijnen, die geleidelijk worden vervangen door sterkere medicijnen. De therapie omvat het gezamenlijke gebruik van pijnstillers en hulpstoffen en moet beginnen bij de eerste verschijning van pijnlijke gevoelens, zelfs als de patiënt zelf vindt dat ze te zwak zijn en geen aandacht verdienen. Tijdige start van pijnbestrijdingstherapie is de belangrijkste voorwaarde voor het behalen van positieve resultaten..

  • De eerste stap zijn niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen die lichte pijn verlichten.
  • De tweede fase is een combinatie van niet-narcotische pijnstillers en zwakke opiaatmedicijnen.
  • Derde fase - verdovende opiaat-pijnstillers.

Om het pijnsyndroom te stoppen, moeten regelmatig medicijnen worden ingenomen, waarbij de dosering en de verhouding van verschillende medicijnen tijdig worden aangepast.

Moderne technologieën voor het verlichten van kankerpijn: van lokale methoden voor pijnbestrijding tot algemeen

De geneeskunde staat niet stil, nieuwe methoden voor pijnbestrijding in de oncologie worden voortdurend ontwikkeld. Hier zijn enkele van de laatste ontwikkelingen:

Pijnstillende plekken. Deze transdermale remedie wordt aanbevolen bij aanhoudende pijn en bevat krachtige pijnstillers. De werkingsduur van één pleister is ongeveer drie dagen. Ondanks de schijnbare eenvoud - het hulpmiddel ziet eruit als een gewone pleister - moet het uiterst zorgvuldig en strikt onder toezicht van een arts worden gebruikt. Immers, pleisters, hoewel ze hun taak aankunnen, is er bij het gebruik een groot risico op bijwerkingen..

Zenuwblokkades met lokale anesthetica. De methode omvat de introductie van verdoving in het gebied van de zenuw dat is geassocieerd met het aangetaste orgaan.

Epidurale anesthesie. Dit omvat het plaatsen van een epidurale katheter en het regelmatig injecteren van anestheticum in de epidurale ruimte tussen de dura mater en het periosteum van het ruggenmerg. Dit type anesthesie blokkeert zenuwwortels in een specifiek gebied..

Spinale anesthesie wordt op een vergelijkbare manier uitgevoerd, maar de anesthesie wordt direct onder de bekleding van het ruggenmerg geïnjecteerd, in de subarachnoïdale ruimte. Deze anesthesie is krachtiger en effectiever dan ruggenprik, het effect lijkt sneller en duurt langer, maar heeft veel meer contra-indicaties en het risico op complicaties is groter.

Chemische neurolyse. De methode omvat de chemische "vernietiging" van de zenuwen die het getroffen gebied innerveren.

Het injecteren van medicijnen in myofasciale triggerpoints helpt spierpijn te verlichten door middel van nauwkeurige injecties met anesthetica.

Neurochirurgische ingrepen zijn geïndiceerd in gevallen waarin medicamenteuze therapie niet effectief genoeg is. Tijdens dergelijke operaties worden de zenuwbanen die signalen naar de hersenen sturen vernietigd..

Pijn kan onder controle worden gehouden en een ervaren arts kan pijn aanzienlijk verminderen, maar we besteden heel weinig aandacht aan pijnverlichting in de oncologie. Inmiddels kan 90% van de pijnpatiënten worden geholpen. Helaas hebben openbare ziekenhuizen vaak geen specialisten en moderne medicijnen..

Pijnbestrijding is een zeer delicaat proces. Het is niet voldoende om alleen een pil te geven - de arts moet precies weten wat de oorzaak van de pijn is, wat de oorzaak is, hoeveel medicijn er in dit stadium nodig is. Met een onzorgvuldige houding bij het oplossen van dit probleem, krijgen patiënten vaak buitensporige doses medicijnen - de pijn verdwijnt, maar al snel keert deze weer terug en het is niet langer mogelijk om de dosering te verhogen. Om pijn te verlichten, moet u daarom contact opnemen met een specialist die zich met dit probleem bezighoudt..

Pijn kan niet worden getolereerd: deskundig advies

"De behandeling van kanker is vaak gericht op het bestrijden van de ziekte zelf, en de manifestaties ervan, waaronder pijn, worden genegeerd", zegt Vadim Sergeevich Solovyov, anesthesist-reanimator, hoofd van het Pain Management Centre van de Europese kliniek. - De meeste patiënten die lijden aan het kankerpijnsyndroom krijgen onvoldoende zorg. Ondertussen kan een ervaren specialist ondraaglijk lijden verlichten, of in ieder geval de intensiteit van pijn aanzienlijk verminderen..

Wij van de "European Clinic" werken serieus aan deze kant van de therapie voor kanker en gebruiken de nieuwste methoden voor pijnbestrijding bij kanker. Onze artsen selecteren zorgvuldig het pijnverlichtingsregime voor elke individuele patiënt en passen deze aan. Er is hier geen universele remedie en kan dat ook niet zijn. Maar een individuele benadering, aandacht en toegang tot moderne technologieën en medicijnen stelt ons in staat om pijn te verlichten of te verminderen, zelfs in de gevorderde stadia van kanker. ".

P. S. "European Clinic" - een particuliere gespecialiseerde kliniek voor de behandeling van patiënten met kanker.

* Licentienummer LO-77-01-017198 van 14 december 2018 uitgegeven door de gezondheidsdienst van Moskou.

Pijn bij kanker kan niet alleen een negatieve invloed hebben op de fysieke, maar ook op de mentale toestand van de patiënt..

Oncologie wordt vaak gezien als een doodvonnis, maar in werkelijkheid zijn niet alle kwaadaardige tumoren dodelijk.

Een correct geselecteerde behandeling in de late stadia van kanker zal de algemene toestand van de patiënt aanzienlijk verlichten.

De moderne geneeskunde heeft een breed arsenaal aan medicijnen om pijn bij kanker te verlichten.

Pijn wordt vaak veroorzaakt door de aanwezigheid van tumormetastasen.

Methoden zoals psychotherapie, hypnose, acupunctuur en fysiotherapie worden ook gebruikt om pijn te verlichten bij patiënten bij wie kanker is vastgesteld. Al deze methoden zijn echter aanvullend en kunnen de medicamenteuze behandeling van het pijnsyndroom niet vervangen..

Effectieve pijnverlichting in de oncologie

* Impactfactor voor 2018 volgens de RSCI

Het tijdschrift is opgenomen in de lijst van peer-reviewed wetenschappelijke publicaties van de Higher Attestation Commission.

Lees het nieuwe nummer

MGMSU hen. OP DE. Semashko

Elk jaar sterven 7 miljoen mensen aan kwaadaardige tumoren in de wereld, waarvan meer dan 0,3 miljoen in Rusland. Aangenomen wordt dat ongeveer 40% van de patiënten met tussenliggende stadia van het proces en 60-87% met generalisatie van de ziekte lijdt aan een pijnsyndroom van verschillende ernst. Bij een aanzienlijk deel van deze patiënten manifesteert het pijnsyndroom zich pas duidelijk in de latere stadia van de ziekte, wanneer een specifieke behandeling onmogelijk is. Ondanks de ondubbelzinnige prognose heeft de patiënt adequate pijnstilling nodig om het effect van pijn op de fysieke, mentale en morele toestand van de patiënt te voorkomen en zijn sociale activiteit zo lang mogelijk te behouden..

Pijn bij een kankerpatiënt kan te wijten zijn aan de directe uitzaaiing van de tumor (75% van de gevallen), behandeling tegen kanker (20% van de gevallen), in andere gevallen is het helemaal niet geassocieerd met het tumorproces of de antitumorbehandeling. Tot op heden is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij de pijnbestrijding van kankerpatiënten, maar zelfs in de terminale fase krijgen ze vaak onvoldoende hulp..

Moeilijkheden bij de behandeling van deze patiënten zijn te wijten aan de complexiteit van de pijnbeoordeling, de onwil van patiënten om pijnstillers te gebruiken, onvoldoende beschikbaarheid van narcotische analgetica en het gebrek aan vaardigheden bij medisch personeel om pijn bij kankerpatiënten te verlichten. Patiënten die poliklinisch worden behandeld, hebben constante monitoring nodig om de analgetische therapie te corrigeren en de bijwerkingen van analgetica te voorkomen en te elimineren. In elk geval moeten de optimale doses geneesmiddelen en de intervallen tussen hun toediening worden bepaald en, indien nodig, aangepast, om een ​​stabiele, continue pijnverlichting te garanderen..

Farmacotherapie van toenemend chronisch pijnsyndroom begint met niet-narcotische analgetica en beweegt, indien nodig, eerst naar zwakke en vervolgens naar sterke opiaten volgens het drietrapsschema dat in 1988 door het WHO-deskundigencomité werd aanbevolen:

1. Niet-narcotische analgetica + adjuvante geneesmiddelen.

2. Zwakke opioïde zoals codeïne + niet-narcotische pijnstiller + adjuvans.

3. Sterke opioïde (n) van de morfinegroep + niet-narcotische analgetica + adjuvante geneesmiddelen.

Het is bekend dat het gebruik van het 3-stappen WHO-schema het mogelijk maakt om bij 90% van de patiënten bevredigende pijnverlichting te bereiken (Enting R.H. et al., 2001). Pijnsyndroom van lage of matige intensiteit wordt gewoonlijk geëlimineerd door niet-narcotische analgetica en hun combinatie met adjuvante geneesmiddelen, terwijl narcotische analgetica worden gebruikt om ernstige en ondraaglijke pijn te verlichten.

Bij het uitvoeren van anesthetische therapie is het belangrijk om de volgende basisprincipes in acht te nemen:

1. De dosis van het analgeticum wordt individueel gekozen, afhankelijk van de intensiteit en de aard van het pijnsyndroom, om pijn te elimineren of significant te verlichten.

2. Schrijf pijnstillers strikt "per uur" voor, niet "op aanvraag", waarbij de volgende dosis van het medicijn wordt toegediend totdat de vorige stopt om het ontstaan ​​van pijn te voorkomen.

3. Analgetica worden gebruikt "in oplopende volgorde", dat wil zeggen van de maximale dosis van een zwak opiaat tot de minimale dosis van een sterk opiaat..

4. Bij voorkeur het gebruik van medicijnen binnen, het gebruik van sublinguale en wangpillen, druppels, zetpillen, pleister (fentanyl).

De behandeling begint met het gebruik van niet-narcotische analgetica. Analgetica - antipyretica (paracetamol) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) - salicylaten (acetylsalicylzuur), propionzuurderivaten (ibuprofen, naproxen), indool / indeenazijnzuurderivaten (indomethacine, diclofen pyroxicam), worden gebruikt et al. (Ladner E. et al., 2000). Niet-narcotische analgetica werken door de synthese van prostaglandinen te onderdrukken; bij gebruik is er een plafond van analgesie - de maximale dosis, waarboven het analgetische effect niet toeneemt. De medicijnen worden gebruikt om milde pijn te verlichten en in combinatie met narcotische analgetica voor matige tot ernstige pijn. NSAID's zijn vooral effectief bij pijn veroorzaakt door botmetastasen. Bij patiënten met een hoog risico op complicaties van het maag-darmkanaal (leeftijd ouder dan 65 jaar, een voorgeschiedenis van maagdarmkanaalaandoeningen, gecombineerd gebruik van NSAID's en glucocorticoïden, enz.), Wordt misoprostol gebruikt in een dosis van 200 mg 2-3 maal daags of omeprazol in dosis van 20 mg per dag.

Adjuvante geneesmiddelen omvatten geneesmiddelen die hun eigen gunstige effecten hebben (antidepressiva, glucocorticoïden, ontstekingsremmende geneesmiddelen), geneesmiddelen die de bijwerkingen van narcotische analgetica corrigeren (bijvoorbeeld antipsychotica voor misselijkheid en braken), die hun pijnstillende effect versterken - bijvoorbeeld clonidine (Goldstein F calciumantagonisten 2002, Mercadante S. et al., 2001). Deze medicijnen worden voorgeschreven volgens indicaties: in het bijzonder zijn tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva geïndiceerd voor neuropathische pijn, dexamethason - voor verhoogde intracraniale druk, botpijn, zenuwinvasie of compressie, compressie van het ruggenmerg, uitrekken van de leverkapsel. Opgemerkt moet echter worden dat de effectiviteit van adjuvantia nog moet worden bewezen. Aldus Mercadante S. et al. (2002) hebben het effect van amitriptyline op de intensiteit van het pijnsyndroom, de behoefte aan narcotische analgetica en de kwaliteit van leven bij 16 kankerpatiënten met neuropathische pijn niet onthuld.

In de tweede fase worden zwakke opiaten - codeïne, tramadol (eenmalige dosis van 50-100 mg elke 4-6 uur; maximale dagelijkse dosis van 400 mg) gebruikt om de groeiende pijn te elimineren. De voordelen van tramadol zijn onder meer de aanwezigheid van verschillende doseringsvormen (capsules, retardtabletten, druppels, zetpillen, injectie-oplossing), goede tolerantie, een lage kans op constipatie in vergelijking met codeïne en de veiligheid van drugsverslaving. Er worden ook combinatiegeneesmiddelen gebruikt, die een combinatie zijn van zwakke opioïden (codeïne, hydrocodon, oxycodon) met niet-narcotische analgetica (acetylsalicylzuur). Combinatiedrugs hebben een plafondeffect veroorzaakt door hun niet-narcotische component. Medicijnen worden elke 4-6 uur ingenomen.

Bij de derde trede van de ladder, in geval van ernstige pijn of pijn die niet reageert op de genomen maatregelen, worden narcotische analgetica voorgeschreven die effectieve analgesie kunnen bieden - propionylfenylethoxyethylpiperidinehydrochloride, morfine, buprenorfine, fentanyl. Deze medicijnen werken in op het centrale zenuwstelsel, ze activeren het antinociceptieve systeem en onderdrukken de overdracht van de pijnimpuls.

Bij gebruik van een nieuw huishoudelijk analgeticum propionylfenylethoxyethylpiperidinehydrochloride in de vorm van buccale tabletten, ontwikkelt het effect zich in 10-30 minuten, de duur van de analgesie varieert van 2 tot 6 uur. De initiële dagelijkse dosis propionylfenylethoxyethylpiperidinehydrochloride is 80-120 mg (4-6 tab.), Na 2-3 weken wordt deze 1,5-2 keer verhoogd. Propionylfenylethoxyethylpiperidinehydrochloride wordt aanbevolen voor gebruik wanneer tramadol niet effectief is.

Morfinesulfaat kan gedurende 12 uur intense pijn onder controle houden. De aanvangsdosis is 30 mg om de 12 uur - verhoog indien nodig tot 60 mg om de 12 uur. Bij overschakeling van parenterale morfine naar orale toediening dient de dosering te worden verhoogd. Mogelijk verbetert het gebruik van morfine niet alleen de kwaliteit van leven bij kankerpatiënten: de resultaten van een studie van Kuraishi Y. (2001), die in een experiment aantoonde dat het gebruik van morfine niet alleen de kwaliteit van leven verbetert, maar ook tumorgroei en uitzaaiingen remt, is van bijzonder belang..

Buprenorfine, een semi-synthetische agonist-antagonist van opiaatreceptoren, is superieur aan morfine wat betreft analgetische activiteit, bijwerkingen zijn minder uitgesproken. Bij sublinguale toediening begint het effect na 15 minuten en bereikt het een maximum tegen de 35e minuut, de duur van de analgesie is 6-8 uur, de toedieningsfrequentie is na 4-6 uur. Bijwerkingen zijn niet significant, vooral als de patiënt geen speeksel inslikt totdat de tablet volledig is geabsorbeerd en houdt zich aan het begin van de therapie gedurende 1 uur aan bedrust na inname van een enkele dosis. Het analgetische effect neemt niet toe nadat een dagelijkse dosis van meer dan 3 mg is bereikt.

Als pijn optreedt tegen de achtergrond van anesthetische therapie, worden snelwerkende analgetica gebruikt. Fentanyl heeft het snelste effect in vergelijking met andere geneesmiddelen voor de behandeling van kankerpatiënten met chronisch pijnsyndroom. Dit medicijn heeft een vrij sterk analgetisch effect op de korte termijn; het heeft geen analgetisch plafond - een geleidelijke verhoging van de dosis leidt tot een extra analgetisch effect.

Naast intraveneuze toediening worden ook pleisters met fentanyl gebruikt, die zorgen voor een geleidelijke afgifte van het medicijn gedurende 3 dagen (Muijsers R.B. et al., 2001). Het analgetische effect ontwikkelt zich 12 uur na het aanbrengen van de eerste pleister; bij ernstig pijnsyndroom is intraveneuze toediening van fentanyl in deze periode mogelijk (Kornick C.A. et al., 2001). De startdosering van fentanyl is gewoonlijk 25 mcg / uur. De dosering wordt aangepast volgens eerdere voorschriften van andere analgetica en de leeftijd van de patiënt - oudere mensen hebben over het algemeen een lagere dosis fentanyl nodig dan jongere mensen.

Het gebruik van fentanylpleisters is vooral nuttig bij patiënten met slikproblemen of met slechte aderen; soms geven patiënten de voorkeur aan een pleister, aangezien deze formulering het gemakkelijkst is. Transdermale fentanyl wordt doorgaans gebruikt wanneer patiënten vaak hoge doses orale morfine moeten gebruiken om pijn te verlichten. Tegelijkertijd kunnen volgens sommige auteurs pleisters met fentanyl worden gebruikt bij patiënten met onvoldoende effect van codeïne, d.w.z. tijdens de overgang van de tweede naar de derde fase van anesthesie. Dus, Mystakidou K. et al. (2001) gebruikten fentanylpleisters met goed effect bij 130 patiënten die 280-360 mg codeïne per dag kregen voor pijn en die sterke narcotische analgetica nodig hadden. De aanvangsdosis van het medicijn was 25 μg / uur, op de derde dag kregen de patiënten gemiddeld 45,9 μg / uur, op dag 56 - 87,4 μg / uur. De intensiteit van het pijnsyndroom nam op de derde behandelingsdag af van 5,96 naar 0,83. Slechts bij 9 patiënten moest de behandeling worden stopgezet vanwege onvoldoende analgetisch effect of de ontwikkeling van bijwerkingen.

De meest voorkomende bijwerkingen van transdermale fentanyl zijn constipatie (die minder vaak voorkomt dan bij orale morfine), misselijkheid en braken; de meest ernstige - hypoventilatie - komt voor in ongeveer 2% van de gevallen (Muijsers R.B. et al., 2001).

Tabel 1 toont medicijnen die worden gebruikt om pijn te behandelen bij ongeneeslijke kankerpatiënten..

Helaas is pijncomplicatie bij kanker een moeilijke klinische taak, en de eliminatie ervan past niet altijd in het kader van het schema dat door de WHO is ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met pijnsyndroom. Als de therapie niet effectief is om voldoende pijnverlichting te bereiken, is het mogelijk om het narcotische analgeticum te veranderen (effectief bij 50-70% van de patiënten), de patiënt over te brengen op de parenterale toedieningsroute van analgetica (effectief bij 70-95% van de patiënten), indien nodig is langdurige subcutane morfine-infusie mogelijk (Enting RH et al., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950-4.

2. Goldstein FJ. Aanvullingen op opioïde therapie. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15-21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Een veilige en effectieve methode om kankerpatiënten om te zetten van intraveneus naar

transdermale fentanyl. Kanker. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Effecten van morfine op kankerpijn en tumorgroei en metastase]. Nippon Rinsho. 2001, 59 (9): 1669-1674.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Niet-opioïde analgetica - onvervangbaar bij kankerpijntherapie?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677-84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioïde slecht reagerende kankerpijn. Deel 3. Klinische strategieën om de respons op opioïden te verbeteren. J Pijn Symptoom Beheer. 2001, 21 (4): 338-54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermale fentanyl: een bijgewerkte beoordeling van de farmacologische eigenschappen en therapeutische werkzaamheid bij chronische pijnbestrijding bij kanker. Verdovende middelen. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. Van codeïne tot transdermale fentanyl voor pijnbestrijding bij kanker: een veiligheid en

werkzaamheid klinische proef. Antikanker Res. 2001, 21 (3C): 2225-30.

9. Tumorpijn - stapsgewijs schema van de WHO. Pharmedicum. –1995, Deel 1: 9–11.

Anesthesie en analgesie in de oncologie: wat veroorzaakte de keuze

De vraag die de titel van deze recensie is, lijkt op het eerste gezicht misschien vreemd. De criteria voor de adequaatheid van de anesthesiebehandeling van elke chirurgische ingreep zijn al lang gedefinieerd: werkzaamheid, veiligheid, vermindering van de incidentie van complicaties in de vroege postoperatieve periode..

Tegenwoordig zijn er in het arsenaal van een anesthesist-reanimator krachtige algemene anesthetica, effectieve opioïde en niet-opioïde analgetica, een verscheidenheid aan opties voor regionale anesthesie en analgesie. Zijn er fundamentele verschillen in de uitvoering van anesthesie en analgesie tijdens oncologische operaties en het geven van andere interventies, en zo ja, welke??

Tot op heden lijdt het geen twijfel dat de langetermijnresultaten van chirurgische behandeling in de oncologie (en het blijft de belangrijkste en radicale methode) in een aanzienlijk percentage van de gevallen niet als bevredigend kunnen worden erkend, aangezien de frequentie van herhaling van maligne neoplasmata hoog is. Tumormetastasen zijn in 90% van de gevallen de doodsoorzaak.

Klinische studies hebben aangetoond dat een operatie zelf een risicofactor is voor metastasen. Het is in staat om de groei van reeds bestaande micrometastasen te stimuleren en de vorming van nieuwe te bevorderen.

Alleen al het idee van de negatieve impact van chirurgische ingrepen als zodanig op de kans op herhaling van kanker en het optreden van metastasen op afstand is niet nieuw en bestaat al meer dan twee millennia. Zelfs de oude Romeinse filosoof en arts Cornelius Celsus, de auteur van de achtdelige verhandeling "Medicine", geloofde dat chirurgische behandeling alleen geïndiceerd is voor kanker in een vroeg stadium en in de toekomst kan bijdragen aan de progressie van de ziekte. De beroemde Franse anatoom en chirurg Alfred Velpeau (1795-1867) merkte herhaaldelijk op dat chirurgische ingrepen de tumorgroei stimuleren. Wat zijn de mechanismen van deze negatieve invloed?

Momenteel wordt de belangrijkste rol weggelegd voor perioperatieve onderdrukking van de activiteit van natural killer cells (NKK). De rol van NCC's is vooral belangrijk omdat ze het vermogen hebben om kankercellen te herkennen en te doden, waardoor de verspreiding ervan wordt voorkomen. Het is bewezen dat een lage NCC-activiteit in de peri-operatieve periode geassocieerd is met een toename van de frequentie van kankerherhaling en een toename van de mortaliteit..

Vier risicofactoren worden overwogen:

  1. Manipulatie van tumoren tijdens operaties leidt tot het binnendringen van kankercellen in de systemische circulatie. Met behulp van polymerasekettingreactie (PCR), die kankercellen in het bloed kan detecteren, werd vastgesteld dat hun aantal na een operatie aanzienlijk toeneemt.
  1. De aanwezigheid van een primaire tumor is zelf een factor die daaropvolgende tumorangiogenese remt. Door de primaire tumor te verwijderen, wordt dit afweermechanisme opgeheven.
  1. Lokale en systemische afgifte van groeifactoren (endotheliale groeifactor, transformerende groeifactor beta, enz.) Tijdens chirurgie bevordert zowel lokale als tumorgroei op afstand. Bovendien neemt tegen de achtergrond van de overgedragen chirurgische ingreep het niveau van anti-angiogene factoren, zoals angiostatine en endostatine, af..
  1. Perioperatieve immunosuppressie, die voornamelijk de cellulaire link van immuniteit beïnvloedt. De neuro-endocriene en inflammatoire componenten van de stressrespons, evenals het negatieve effect van een aantal geneesmiddelen die worden gebruikt voor anesthesie en postoperatieve analgesie, spelen hier een negatieve rol..

Zelfs de meest geavanceerde chirurgische techniek in de oncologie voorkomt niet dat kankercellen het lymfestelsel en de bloedbaan binnendringen. Een aanzienlijk percentage van de patiënten heeft al micrometastasen tijdens de operatie. De kans op terugkeer van kanker hangt af van de balans tussen de antimetastatische immuunactiviteit en het proliferatieve vermogen van tumorcellen, evenals de intensiteit van tumorangiogenese..

Sprekend over de kans op uitzaaiingen van kanker na verwijdering van de primaire tumor, trekken veel auteurs een analogie met het risico van infectie van de operatiewond. Elke wond wordt tijdens de chirurgische ingreep zelf min of meer blootgesteld aan bacteriële besmetting. Of besmetting tot een klinisch significante infectie leidt, hangt af van de immuunstatus van de patiënt.

Er zijn voldoende gronden om aan te nemen dat de "kritieke periode", die de waarschijnlijkheid van infectie bepaalt, beperkt is tot de intraoperatieve fase en enkele uren van de vroege postoperatieve periode. Verschillende maatregelen die tijdens deze periode worden genomen (profylaxe met antibiotica, instandhouding van normothermie, zuurstoftherapie) moduleren het risico op infectie.

Evenzo hangt de kans op progressie van de aanwezigheid van kankercellen in het bloed tot de vorming van metastasen grotendeels af van de toestand van de immuunafweer van het lichaam op dit moment. Het is aangetoond dat de aanwezigheid van circulerende kankercellen in het bloed gedurende de eerste 24 uur na operatie van colontumoren een prognostisch ongunstige factor is in relatie tot het risico op recidief en overleving van de patiënt..

In dit opzicht moet de vroege postoperatieve periode worden beschouwd als een "therapeutisch venster" voor de uitroeiing van circulerende tumorcellen en micrometastasen..

De vroege postoperatieve periode is het meest kwetsbaar voor mogelijke metastasen. Kwetsbaarheid ligt in de meest uitgesproken onderdrukking van de cellulaire link van immuniteit, de eerste verdedigingslinie tegen kanker, tijdens deze periode. Depressie van het immuunsysteem ontwikkelt zich al tijdens de operatie en duurt enkele dagen, de ernst ervan is evenredig met de mate van chirurgisch letsel.

Laparoscopie is dus minder immunosuppressief dan laparotomie. Laparoscopische chirurgie voor colorectale kanker wordt geassocieerd met een betere overleving van de patiënt in vergelijking met open chirurgie.

Zoals u weet, gaan alle chirurgische ingrepen (vooral uitgebreide oncologische) gepaard met de manifestatie van een chirurgische stressreactie, die endocriene-metabolische en inflammatoire (immuun) componenten omvat. De ontwikkeling van de stressrespons gaat gepaard met een verhoogde productie van mediatoren die zowel directe als indirecte effecten hebben op de tumorgroei. De positieve rol van de stressrespons impliceert de versnelling van het verloop van herstelprocessen. Overmatige activering van stressresponsmechanismen heeft echter negatieve gevolgen voor het lichaam..

De rol van de endocriene metabolische component

Terug in het begin van de twintigste eeuw. een afname van de activiteit van fagocytose werd opgemerkt bij studenten die leden aan pulmonale vormen van tuberculose, onder stress die verband hield met de onderzoekssessie. Dit was de eerste demonstratie van het effect van stress op het immuunsysteem..

Perioperatieve toename van stressbiomarkers, voornamelijk adrenaline en norepinefrine, wordt verondersteld verantwoordelijk te zijn voor de progressie van kanker. Aangenomen wordt dat dit het gevolg is van interactie met β1- en β2-adrenerge receptoren van kankercellen.

Catecholamines zijn in staat om het invasieve potentieel van kankercellen te vergroten door β-adrenerge activering van matrixmetalloproteïnasen. Catecholamines spelen ook een rol bij het verhogen van de productie van vasculaire endotheliale groeifactor en beïnvloeden de migratie van verschillende soorten kankercellen. Het effect op migratie en angiogenese van catecholamines is opnieuw te danken aan de stimulatie van β1- en β2-receptoren.

Betekenis van de systemische ontstekingsreactie

De onderdrukking van de cellulaire link van immuniteit na uitgebreide interventies houdt enkele dagen aan. In dit geval blijft de humorale band van immuniteit praktisch intact. Er is een significante afname in de productie van cytokines die een positieve rol spelen bij cellulaire immuniteit, in het bijzonder IL-2, interferon-y. Er is een afname van het aantal circulerende NCC, cytotoxische T-lymfocyten, T-helpercellen. De piek van immunosuppressie wordt waargenomen op de derde dag na de operatie.

Cytokinen, chemokinen, prostaglandinen en cyclo-oxygenasen bevorderen de progressie van kanker door immunosuppressie, de vorming van resistentie tegen apoptose en activering van angiogenese. Er is een aanzienlijke hoeveelheid bewijs verzameld over de negatieve rol van chronische ontsteking in relatie tot carcinogenese, terwijl de rol van de acute ontstekingsreactie die gepaard gaat met de intra- en postoperatieve periode niet helemaal duidelijk is..

Desalniettemin wordt aangenomen dat een toename van het niveau van cytokinen IL-6 en IL-8, prostaglandine E2, in combinatie met een afname van de productie van ontstekingsremmend IL-2, bijdraagt ​​tot een diepe onderdrukking van cytotoxische activiteit tijdens deze periode..

De rol van het hypothalamus-hypofyse-bijnierstelsel

Pijn, als een krachtig stimulerend middel van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, is een essentiële factor bij immunosuppressie. Dit feit onderstreept het bijzondere belang van de adequaatheid van postoperatieve pijnverlichting in de oncologie. Acute pijn onderdrukt de NCC-activiteit.

Onder experimentele omstandigheden is aangetoond dat acute pijn bijdraagt ​​aan de progressie van kanker. Adequate postoperatieve pijnstilling verzwakt postoperatieve remming van beschermingsmechanismen tegen kanker, waaronder een afname van NCC-activiteit.

Anesthetica en analgetica die de perioperatieve immuunstatus nadelig beïnvloeden

Intraveneuze anesthetica

Het effect van intraveneuze anesthetica werd bestudeerd in experimenten op dieren, die werden geïmplanteerd met tumorcellen en vervolgens werden blootgesteld aan de werking van verschillende geneesmiddelen.

Ketamine en thiopental verhoogden het aantal tumorcellen dat bij autopsie in de longen van dieren werd aangetroffen met respectievelijk 5,5 en 2 keer. Ketamine en thiopental verminderden significant de hoeveelheid NCC in 1 ml circulerend bloed en onderdrukten significant hun activiteit. Aangenomen wordt dat de interactie van ketamine met α- en β-adrenerge receptoren een van de redenen is voor de onderdrukking van NCC-activiteit met de daaropvolgende vorming van metastasen. De mechanismen van door thiopental geïnduceerde immunosuppressie blijven het onderwerp van discussie.

Er is beperkte informatie beschikbaar over midazolam. Het is bekend om de plasmaconcentratie van IL-8 (wat het nadelig onderscheidt van propofol) te verlagen. Dit draagt ​​bij aan immunosuppressie, aangezien IL-8 een factor is die chemotaxis en adhesie van neutrofielen activeert, die belangrijke componenten zijn van de normale immuunrespons op chirurgische agressie..

Inhalatie-anesthetica

Distikstofoxide remt de chemotaxis van neutrofielen en remt de productie van mononucleaire cellen. In het experiment versnelde blootstelling aan lachgas de ontwikkeling van metastasen in de longen en lever, bovendien was lachgas de krachtigste stimulator van de vorming van metastasen in de lever van alle bestudeerde anesthetica..

Het experiment toonde ook het vermogen van isofluraan en halothaan aan om stimulatie van het cytotoxische effect van NCC door interferon te voorkomen. Sevofluraan verminderde in vitro significant de afgifte van cytokines (IL-1β, TNF-a) door NCC en NCC-achtige cellen.

Klinische gegevens zijn moeilijker te interpreteren vanwege de complexe effecten op het lichaam van verschillende geneesmiddelen in de perioperatieve periode. De resultaten van een grote retrospectieve studie zijn bekend, waaruit bleek dat algehele anesthesie tijdens chirurgie voor primair melanoom geassocieerd is met een afname van de overleving, vergeleken met regionale anesthesie..

Het is aangetoond dat algemene inhalatie-anesthesie "in zijn pure vorm" het aantal circulerende NCC tijdens orthopedische operaties vermindert. Bovendien wordt de functie van neutrofielen, macrofagen, T-cellen geremd.

Opioïde analgetica

Opioïde analgetica worden nog steeds beschouwd als de gouden standaard voor postoperatieve pijnverlichting, vooral na grote oncologische chirurgie. Tegelijkertijd is zowel in experimentele als klinische onderzoeken vastgesteld dat ze (met name morfine) voornamelijk de cellulaire link van immuniteit remmen.

Hier moet echter de negatieve rol worden genoemd van de verhoogde productie van endogene opiaten als gevolg van chirurgie. Endogene opiaten spelen, samen met exogene opiaten, een belangrijke rol bij de progressie van kanker en de kans op metastase..

Chirurgische stressrespons is geassocieerd met verhoogde afgifte van endorfine en enkefaline. Er is een direct verband aangetoond tussen de plasmaconcentratie van β-endorfine en de groei van melanomen. Endomorfine-1 en -2 zijn in staat angiogenese, proliferatie van endotheelcellen, hun migratie en adhesie te stimuleren. Deze effecten worden onderdrukt door naltrexon.

Er zijn aanwijzingen dat de mate van μ-opiaatreceptoractiviteit een directe invloed heeft op de progressie van kanker. Ten eerste neemt het aantal van deze receptoren in tumorweefselmonsters vijfvoudig toe. Ten tweede leidt de implantatie van kankercellen bij proefdieren met gedeactiveerde μ-opiaatreceptoren niet tot tumorvorming. De μ-opiaatreceptoren kunnen dus zelf de tumorgroei reguleren, zelfs als er geen exogene opiaatinname is..

Methylnaltrexon kan worden gebruikt als opiaatadjuvans bij patiënten met vergevorderde kanker. Het passeert de bloed-hersenbarrière niet, wat betekent dat het centrale analgetische effect van opioïde analgetica blijft bestaan.

Opioïden hebben een negatief effect op de activiteit van NCC, de productie van immunostimulerende cytokines, de activiteit van fagocyten en de productie van antilichamen. Morfine in een dosisafhankelijke modus onderdrukt het cytotoxische effect van NCC in het experiment. Morfine remt de productie van pro-inflammatoire cytokinen door monocyten en remt de transcriptie van IL-2 in geactiveerde T-lymfocyten. Er werd gevonden dat morfine onder andere een stimulans is voor tumorangiogenese en de progressie van borstkanker bevordert..

De mening over de negatieve effecten van fentanyl is niet zo duidelijk. Eén studie heeft het vermogen van fentanyl aangetoond om carcinogenese te activeren, hoewel andere studies het immunosuppressieve effect van synthetische opiaten niet hebben bevestigd..

Het effect van opioïde analgetica op de immuunstatus is ook in de kliniek onderzocht. Patiënten van een van de groepen in deze studie kregen hoge doses fentanyl (75-100 μg / kg) en de andere kreeg lage doses fentanyl (tot 6 μg / kg); 24 uur na de operatie vertoonden beide groepen een vergelijkbare remming van het cytotoxische effect van NCC (≈ met 20%). In de groep die hoge doses fentanyl kreeg, was de onderdrukking langer en langer dan twee postoperatieve dagen. In dit geval werd het onderdrukkende effect van fentanyl volledig geëlimineerd door de introductie van recombinant IL-2.

Opvallend is dat fentanyl zelf zelfs de activiteit van NCC kan stimuleren, terwijl het deze activiteit tijdens de operatie onderdrukt. Evenzo heeft algemene inhalatie-anesthesie zelf geen negatief effect op de NCC-functie, maar veroorzaakt in combinatie met chirurgie een immunosuppressief effect..

In het palliatieve zorgsysteem werd een hoger overlevingspercentage genoteerd voor patiënten die intrathecaal opioïde analgetica kregen - 54%, vergeleken met degenen die systemische opioïde analgesie kregen - 37%. Dit effect is duidelijk te wijten aan het verschil in de doses medicijnen voor de aangegeven methoden voor hun gebruik..

Α2-adrenerge receptoragonisten

Sinds de jaren 80. clonidine, een antihypertensivum met kalmerende eigenschappen, wordt in verschillende landen gebruikt als adjuvans van lokale anesthetica bij verschillende regionale anesthesiemogelijkheden om de blokkering te verlengen.

In 2006 werden α-adrenerge receptoren voor het eerst geïdentificeerd in borstepitheelcellen. In 2008 werd een rapport gepubliceerd over een significante progressie van borsttumorgroei bij muizen onder invloed van clonidine. In deze studie resulteerde incubatie van borsttumorcellen met clonidine (0,1 μ / kg / dl) en dexmedetomidine (0,05 mg / kg / dl) in hun aanzienlijke proliferatie. Tegelijkertijd elimineerde het effect van de α2-adrenoceptorantagonist yohimbine (0,5 mg / kg / dl) het stimulerende effect van α2-adrenerge receptoragonisten op tumorgroei volledig. Clonidine verbetert de celproliferatie en onderdrukt apoptose.

Anesthetica en analgetica die een positief effect hebben op de perioperatieve immuunstatus

Intraveneuze anesthetica

Propofol heeft, in tegenstelling tot thiopental en ketamine, een bepaald immuunbeschermend effect, dat op verschillende manieren wordt gerealiseerd. Tot op zekere hoogte, zelfs door remming van COX-2-activiteit met een daaropvolgende afname van de synthese van PGE2, evenals als gevolg van een toename van de immuunafweer tegen kanker in het algemeen.

Klinisch significante concentraties propofol (3-8 μg / ml) verminderen het metastatische potentieel van een aantal kankercellen. In het experiment onderdrukte langdurige infusie van propofol pulmonale metastasen van osteosarcoomcellen. Bovendien kan propofol apoptoseprocessen induceren.

Bij patiënten die een open cholecystectomie ondergingen onder anesthesie met propofol en remifentanil, werd een verhoging van de plasmaconcentratie van het ontstekingsremmende cytokine IL-10 (in vergelijking met inhalatie-anesthesie met isofluraan) opgemerkt, dat een belangrijke rol speelt in de mechanismen van weefselgenezing en ook kankerbestrijdt..

Bij operaties voor supratentoriale tumoren heeft propofol-anesthesie in grotere mate het negatieve effect van de stressrespons op de immuunfunctie kunnen overwinnen, in vergelijking met op isofluraan gebaseerde anesthesie.

Op basis van bovenstaande feiten bestaat er een mening over het gebruik van totale intraveneuze anesthesie op basis van propofol bij voorkeur boven inhalatie-anesthetica voor anesthetische ondersteuning van oncologische operaties..

Lokale anesthetica

Lidocaïne in klinisch significante concentraties in vitro heeft een direct remmend effect op epidermale groeifactorreceptoren, waardoor de proliferatie van kankercellen wordt geremd. Bovendien vermindert het de invasieve capaciteit van kankercellen.

Ropivacaïne remt de groei van kankercellen in vitro. Er zijn ook andere onderzoeken die aantonen dat lokale anesthetica een antiproliferatief of cytotoxisch effect kunnen hebben op kankercellen..

Opioïde analgetica

Tramadol, dat niet alleen werkt op opioïde receptoren, maar ook serotonerge en noradrenerge activiteit heeft, in tegenstelling tot morfine en fentanyl, stimuleert de NCC-activiteit zowel experimenteel als in de kliniek. Bovendien voorkomt het door chirurgie veroorzaakte tumormetastasen (experimentele gegevens) en voorkomt het ook de geïnduceerde onderdrukking van NCC-activiteit.

Klinisch is een verschil tussen morfine en tramadol aangetoond bij patiënten die een hysterectomie voor carcinoom ondergaan. Onmiddellijk na de operatie kregen de patiënten van de ene groep 10 mg morfine, de andere - 100 mg tramadol. De proliferatie van T-lymfocyten werd in beide groepen onderdrukt, maar dit effect was alleen persistent in de morfinegroep. De tramadolgroep merkte ook de activering van NCC op.

NSAID's en selectieve COX-2-remmers

Het is bekend dat tumorcellen prostaglandinen uitscheiden; aangenomen wordt dat dit een van de factoren is die de realisatie van de natuurlijke mechanismen van immuniteit tegen kanker belemmeren. Een experimentele studie heeft het effect van de niet-selectieve NSAID indomethacine aangetoond bij het verminderen van de incidentie van chirurgische metastasen..

In een experimenteel model werd aangetoond dat langdurige toediening van morfine gepaard gaat met uitgesproken COX-2-expressie door kankercellen, verhoogde prostaglandineproductie, verhoogde pijnintensiteit, activering van tumorangiogenese, progressie van tumorgroei, metastase en verhoogde mortaliteit. Het experiment bewees de antitumor- en antiangiogene eigenschappen van selectieve COX-2-remmers.

Met name de toediening van de selectieve COX-2-remmer celecoxib voorkwam grotendeels alle bovengenoemde ongewenste effecten van morfine en verhoogde de overlevingskans van proefdieren..

Op basis van deze gegevens werd gesuggereerd dat het voor de pijnverlichting van kankerpatiënten raadzaam is om COX-2-remmers voor te schrijven in combinatie met opioïde analgetica om het negatieve effect van deze laatste op de immuunfunctie te verminderen..

Het vermogen van COX-2-remmers om tumorprogressie te vertragen en het risico op metastase bij proefdieren te verminderen, is aangetoond in afwezigheid van opiaten. Aangenomen wordt dat het effect complex is en de inductie van apoptose, een afname van het niveau van angiogene factoren en een afname van de microvascularisatie van de tumor omvat..

Er is niet veel klinisch bewijs voor deze theorie. Het is bekend dat borsttumorcellen worden gekenmerkt door een overmatige productie van COX-2. Een klinische studie heeft aangetoond dat vrouwen die selectieve COX-2-remmers gebruiken, een lager risico op borstkanker hebben.

Gebruik van celecoxib voor de preventie van colorectale kanker bij hoogrisicopatiënten (familiaire adenomateuze polyposis) goedgekeurd door de Amerikaanse Food Drug Administration (FDA).

Β-adrenerge receptorblokkers

Experimentele studies hebben aangetoond dat β-adrenerge activering de tumorgroei stimuleert, en de toediening van β-blokkers elimineert dit effect. De combinatie van β-blokkers en COX-2-remmers verhoogt de verminderde immuunstatus en vermindert het risico op uitzaaiingen na chirurgie bij proefdieren.

Het belang van regionale anesthesie en analgesie

Momenteel wordt regionale anesthesie / analgesie beschouwd als een noodzakelijk onderdeel van anesthesie en een voorkeursmethode voor postoperatieve anesthesie bij oncologische operaties, ook in Russische klinieken..

Regionale anesthesie / analgesie moduleert de chirurgische stressrespons door het feit dat de stroom van afferente stimuli uit beschadigde weefsels wordt geblokkeerd, d.w.z. door te voorkomen dat ze de spinale en supraspinale structuren bereiken. De belangrijkste grondgedachte voor het beschermende effect van regionale analgesie tegen het terugkeren van kanker is het vermogen om de perioperatieve afgifte van stoffen die tumorgroei stimuleren te verminderen..

Regionale analgesie vermindert de afgifte van endogene opiaten. Modulatie van sympathische activiteit door epidurale blokkade speelt een belangrijke rol bij het aanpassen van lymfocytenverdeling en NCC-activiteit.

Gecombineerde anesthesie (algemeen + regionaal) wordt gekenmerkt door een verlaging van de dosis inhalatie-anesthetica en opioïde analgetica, wat de immunosuppressie vermindert en vooral waardevol is bij oncologische chirurgie.

De resultaten van twee grote retrospectieve analyses van het effect van regionale anesthesie / analgesie op de langetermijnresultaten van oncologische interventies zijn bekend. Een van hen toonde een vermindering van 57% in het percentage kankerherhalingen bij patiënten die epidurale analgesie kregen na open radicale prostatectomie, vergeleken met patiënten die systemische toediening van opioïde analgetica kregen. De follow-upperiode in deze studie varieerde van 2,8 tot 12,8 jaar.

In een ander werk werd een 4-voudige afname van de frequentie van recidieven gevonden bij patiënten die werden geopereerd voor primaire borstkanker onder gecombineerde anesthesie (algemene anesthesie + paravertebrale blokkade met verlenging ervan voor de postoperatieve periode), in vergelijking met patiënten die werden geopereerd onder omstandigheden van “ zuivere "algemene anesthesie en postoperatieve analgesie werd uitgevoerd door systemische toediening van morfine. De gemiddelde follow-upperiode was 32 maanden.

In een andere studie werd aangetoond dat bij operaties voor borstkanker de combinatie van algemene anesthesie met propofol met paravertebrale blokkade, verlengd gedurende de postoperatieve periode, leidt tot een afname van de plasmaconcentratie van carcinogene cytokines (IL-1R), evenals matrixmetalloproteïnases MMP-3 en MMP- negen.

Deze proteasen worden nu beschouwd als de belangrijkste regulatoren van neoplastische processen die de differentiatie, proliferatie en overleving van tumorcellen beïnvloeden. Bovendien spelen ze een belangrijke rol in het proces van tumormicrovascularisatie..

Tegelijkertijd nam, tegen de achtergrond van deze anesthesietechniek, het plasmagehalte van anticarcinogeen interleukine-10 toe in vergelijking met patiënten die onder algemene anesthesie met sevofluraan werden geopereerd..

Een van de recente onderzoeken naar het effect van anesthesie op het risico van recidiverende maligne neoplasmata werd uitgevoerd bij patiënten die een radicale prostatectomie ondergingen voor prostaatkanker. Biochemische markers die de aanwezigheid van tumorrecidief aangeven (prostaatspecifiek antigeen) werden gedetecteerd bij 11 van de 49 patiënten geopereerd onder gecombineerde anesthesie (algemeen + epiduraal) en bij 17 van de 50 geopereerd onder "zuivere" algehele anesthesie. Tegelijkertijd waren er geen verschillen tussen de groepen in termen van overleving gedurende 4,5 jaar follow-up. Dit kan te wijten zijn aan het kleine aantal patiënten dat in het onderzoek is opgenomen..

Een retrospectieve studie, waaraan 655 patiënten van twee Zweedse klinieken deelnamen, onthulde een significante afname van de mortaliteit binnen 1-5 jaar na de operatie bij patiënten die werden geopereerd voor endeldarmkanker en die langdurige EA kregen in de vroege postoperatieve periode, in vergelijking met degenen die CPA met morfine kregen ( Respectievelijk 25% en 34%). Een dergelijke afhankelijkheid werd echter niet gevonden bij patiënten die werden geopereerd voor darmkanker..

Er zijn verschillende onderzoeken die het effect van analgesie op de overleving van patiënten met colorectale kanker hebben geëvalueerd. En deze resultaten zijn heterogeen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie, waaraan 177 patiënten deelnamen die resecties van de dikke darm ondergingen, toonde een verbetering van de langetermijnresultaten bij patiënten die onder gecombineerde anesthesie (algemeen + epiduraal) werden geopereerd en die bij aanvang geen metastasen hadden. In de groep waarvan de patiënten uitsluitend onder algehele narcose werden geopereerd, was het risico op overlijden binnen de volgende 1,5 jaar na de operatie 4,65 keer hoger.

In een andere studie had EA geen significant effect op het recidiefpercentage van colorectale kanker (13% in de EA-groep en 16% in de vergelijkingsgroep), hoewel er een duidelijke positieve trend was bij patiënten ouder dan 64 jaar. Wellicht komt dit door de prevalentie van minder agressieve vormen van kanker bij oudere patiënten..

Het effect van regionale anesthesie op het recidiefpercentage kan dus afhangen van het type kwaadaardige tumor (de mate van agressiviteit), de leeftijd van de patiënten en de locatie van de tumor (dikke darm, rectum). Bij oudere en seniele patiënten kan het positieve effect van EA meer uitgesproken zijn, mogelijk als gevolg van een minder agressief verloop van de ziekte zelf..

Tot op heden zijn er geen gegevens uit prospectieve klinische onderzoeken die het effect van regionale anesthesie / analgesie op de langetermijnresultaten van oncologische operaties beoordelen..

Het positieve effect van regionale anesthesie is overtuigend aangetoond in een aantal experimentele onderzoeken. In een van de belangrijkste onderzoeken werd aangetoond dat zowel anesthesie met sevofluraan als laparotomie de antikankerfunctie van mononucleaire cellen (T-helpers) onderdrukken, terwijl de toevoeging van spinale anesthesie als component dit negatieve effect significant vermindert. In dezelfde studie werd een significant lagere incidentie van levermetastasen opgemerkt in de Sevofluraan + SA-groep in vergelijking met de “zuivere” Sevofluraan-groep..

In een andere experimentele studie leidde algemene anesthesie met halothaan tijdens laparotomie tot een 17-voudige toename van de incidentie van levermetastasen (dit alles gebeurde tegen de achtergrond van een significante afname van de cytotoxische activiteit van NCC). De toevoeging van CA aan algemene anesthesie met halothaan verminderde deze indicator met 70%.

Samenvattend kunnen we concluderen dat het vermogen van regionale anesthesie om de langetermijnresultaten van chirurgische ingrepen in de oncologie te verbeteren, wordt verklaard door de volgende factoren:

  • regionale anesthesie verzwakt het immunosuppressieve effect van de chirurgische ingreep zelf;
  • regionale anesthesie en analgesie (vooral neuraxiaal) onderdrukken de neuro-endocriene stressreactie;
  • bij gebruik als onderdeel van gecombineerde anesthesie, vermindert regionale anesthesie de vereiste doses inhalatie-anesthetica die een immunosuppressief effect hebben;
  • postoperatieve regionale analgesie vermindert de behoefte aan immunosuppressieve opioïde analgetica.

Momenteel is een aantal prospectieve gerandomiseerde onderzoeken gestart naar het effect van regionale anesthesie / analgesie op de mate van recidief van maligne neoplasmata. Rekening houdend met de duur van de observatie van langetermijnresultaten, kunnen de dichtstbijzijnde gegevens niet eerder dan na 5 jaar worden verkregen..

Effect van bloedtransfusie

Perioperatieve bloedtransfusie wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op terugkeer van kanker. Allogeen bloed heeft een immunosuppressieve werking (de zogenaamde "transfusie-geassocieerde immunomodulatie"). Er zijn laboratoriumgegevens voor een afname van het aantal NCC- en T-helpercellen, evenals een afname van de productie van cytokinen, in het bijzonder IL-2 en interferon-γ.

In een van de onderzoeken werden patiënten die aan maagkanker werden geopereerd, verdeeld in 2 groepen, waarvan er één een transfusie kreeg met allogeen bloed en de andere met autoloog bloed. In beide groepen was er in de vroege postoperatieve periode een afname in de productie van interferon-γ, het aantal T-helpercellen, en de verhouding T-helpers / T-killers, die meer uitgesproken was tegen de achtergrond van allogene bloedtransfusie. In de groep die autoloog bloed kreeg, 5 dagen na de operatie, keerden de bovenstaande indicatoren terug naar normaal, terwijl in de allogene bloedgroep de immunosuppressie bleef bestaan..

Sinds 1973, toen het concept van immunomodulatie geïnduceerd door bloedtransfusie werd voorgesteld, bestaat er een mening over een verhoogd risico op uitzaaiingen bij patiënten die bloedproducten kregen in de perioperatieve periode. Een meta-analyse heeft aangetoond dat dit oordeel met name geldt voor patiënten met colorectale kanker..

Hypothermie

Perioperatieve onderkoeling wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op wondinfectie. Handhaving van normothermie is effectiever bij het voorkomen van wondinfectie dan profylaxe met antibiotica. Algemene anesthesie in combinatie met hypothermie draagt ​​bij tot de onderdrukking van de cellulaire link van immuniteit, vooral de activiteit van NCC, met een toename van de frequentie van terugval van kanker in het experiment..

Bij patiënten die een operatie aan de buikorganen ondergingen, versterkte een intraoperatieve verlaging van de lichaamstemperatuur tot 35,5 ° C het immunosuppressieve effect van de chirurgische ingreep. Hypothermie stimuleert glucocorticoïde en sympathische reacties, mogelijk veroorzaakt dit feit juist immunosuppressie.

Gevolgtrekking

Chirurgische ingrepen in de oncologie gaan gepaard met een aanzienlijk aantal terugval van kanker. Risicofactoren zijn zowel de operatie zelf als de reeks geneesmiddelen die worden gebruikt voor anesthesie en postoperatieve analgesie. De basis van hun negatieve effect is immunosuppressie, voornamelijk onderdrukking van de cellulaire link van immuniteit.

Ondanks het feit dat de meeste onderzoeken op dit gebied experimenteel van aard zijn, kunnen bepaalde conclusies worden getrokken over de negatieve effecten van alle inhalatie-anesthetica, barbituraten, ketamine, deels benzodiazepinen en fentanyl. Van de geneesmiddelen die worden gebruikt voor postoperatieve pijnverlichting, verhogen morfine (waarschijnlijk ook promedol), clonidine het risico op terugkeer van kanker.

Propofol, regionale anesthesie en analgesie met lokale anesthetica, tramadol, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, selectieve COX-2-remmers spelen een positieve rol (immunoconservatief en soms immunostimulerend effect). Verder zijn vooral klinische studies op dit gebied nodig.

Artikelen Over Leukemie